In deze vier minuten durende animatie in vogelvlucht de belangrijkste ontwikkelingen in de gezondheidszorg die volgens het onderzoekslab van Microsoft er aan beginnen te komen. Het filmpje is al in 2009 opgenomen, dus moeten enkele elementen uit het filmpje al gerealiseerd zijn of dicht bij realisatie liggen.
Duidelijk is dat in de gezondheidszorg van de toekomst computers en informatietechnologie een veel grotere rol gaan spelen dan nu. Zo rukt augmented reality op en wordt het mogelijk met sensors de gezondheidstoestand van patiënten 24 uur per dag in de gaten te houden, ook als ze niet op de intensive care liggen.
De Nederlandse gezondheidszorg is uitermate beroerd, maar voor wie houdt van leedvermaak is er de Amerikaanse gezondheidszorg. Deze is zo slecht dat zelfs Cuba een hogere levensverwachting kent dan de Verenigde Staten van Amerika, een land dat per inwoner tien keer zoveel te besteden heeft als Cuba. Steeds meer Amerikanen gaan de ogen open.
De reden is dat de gezondheidszorg in de VS zwaar gepolitiseerd is. Republikeinen vinden alle overheidsbemoeienis verwerpelijk,. Democraten vinden het inperken van het recht op een proces verwerpelijk. Het gevolg is dat artsen hoge premies moeten betalen en zo min mogelijk risico’s willen nemen, want dat kan ze op een rechtszaak komen te staan. We kunnen hiervan leren dat compromissen vaak erger zijn dan het standpunt van één van beide partijen.
Het advies van het College voor Zorgverzekeraars (CVZ) om zeer dure medicijnen niet meer te vergoeden, maakte een storm aan kritiek los, tot in de Tweede Kamer aan toe. Hebben mensenlevens een waarde? Wat is een verstandige manier om hiermee om te gaan?
Medicijnen: grote, maar vaak onvermijdelijke kostenpost
Medicijnen zijn niet goedkoop. Aan medicijnen wordt in Nederland rond de 6 miljard euro per jaar uitgegeven, inclusief bijkomende bureaucratie, dit is rond de 9% van alle zorguitgaven. De medicijnuitgaven in Nederland behoren met rond de 350 euro per inwoner overigens tot de laagste in West-Europa. Alleen de Britten geven veel minder uit: rond de 250 euro.[1] De alternatieven voor veel medicijnen, therapie en ziekenhuisopname, zijn overigens nog veel duurder. Hierbij moeten ook de maatschappelijke effecten meegerekend worden. Zo kost het waterzuiveringsbedrijven meer dan een miljard per jaar om alle medicijnresten uit afvalwater te verwijderen. Medicijnen variëren van tabletten paracetamol die bij de drogist voor een paar cent te koop zijn tot jaarbehandelingen met eculizumab (merknaam: Soliris), die meer kosten dan een groot huis.
Schrappen van de behandeling van enkele dure zeldzame ziekten bespaart rond de 50 miljoen euro. Erg ethisch is het alleen niet.
De waarde van een menselijk leven
Waarmee we op een groot ethisch probleem komen. Hoeveel hebben we over voor de levenskwaliteit van andere mensen, of: hoeveel moeten anderen over hebben voor ons? Er zijn namelijk medicijnen die per jaar zeven tot acht ton kosten. Dit zijn medicijnen voor zeer zeldzame ziekten, zoals het syndroom van Pompe en het syndroom van Fabry, waaraan in Nederland slechts enkele tientallen mensen lijden. In principe kan je door de behandeling van een Fabry-patiënt stop te zetten, wachtlijsten voor bijvoorbeeld kunstnieren wegwerken. Dit is de redenatie van het CVZ. Het CVZ vindt om deze reden dat we keuzes moeten maken om op die manier zo goed mogelijke zorg voor zo weinig mogelijk geld te leveren.
Ethisch sodom en gomorra
In de praktijk ligt het minder zwart-wit. Dit soort ethische keuzes blijven namelijk zelden zonder gevolgen. Als we in Nederland de keuze maken om een prijskaartje aan het menselijk leven te hangen, dan zeggen we hiermee, dat geld de zin is van het menselijk leven. De sociale schade hiervan is niet te overzien. Dit is namelijk ook de logica die vrouwenhandelaren en huurmoordenaars volgen. Geld zal nog meer dan het nu al is, een bron voor status en maatschappelijk aanzien worden. Ethisch gezien is er namelijk geen groot onderscheid te maken tussen het laten sterven van een “nutteloos” mens door deze een medische behandeling te onthouden, en omkoping bij bijvoorbeeld een keuringsinstantie, waardoor er een partij dodelijk giftige voedingswaren in omloop komt. Door een Fabrypatiënt om financiële redenen te laten sterven, leggen we de kiem voor gewetenloze daden in de toekomst. We vermoorden hiermee de ziel van Nederland.
De zaak ligt overigens minder zwartwit dan dit. Zo verlengt een veertig jaar durende behandeling voor de ziekte van Pompe de levensduur van een patiënt naar verluidt met twee jaar[2]. Een erg effectieve behandeling is het dus niet: deze levensverlenging bereik je ook door gezond te eten of af te vallen. Hier is het schrappen dus op zich wel een zinnig idee. Anders ligt dat bij de therapie voor de ziekte van Fabry, die invalide worden voorkomt. Deze stopzetten is zinloos en wreed.
Hoe moet het dan wel?
Ik denk dat ouders die een kind met Pompe of een andere erfelijke ziekte hebben, nooit meer samen kinderen mogen krijgen, tenzij na gentherapie of m.b.v. een ziektevrije donor. Meer in het algemeen zou elke Nederlander gescreend moeten worden. Op dit moment kost het rond de duizend euro om het complete genoom van een mens in kaart te brengen. Als we dit doen bij alle Nederlanders, uiteraard grondig versleuteld zodat alleen de persoon zelf er bij kan en verder alleen kan worden gecontroleerd of twee genomen samen een erfelijke ziekte opleveren, kunnen we veel ziektes opsporen. We zouden hiermee dragers van een erfelijke ziekte kunnen waarschuwen. Dit zou al veel ellende met zeldzame ziektes schelen.
Verder worden er heel veel geneesmiddelen volkom en onterecht voorgeschreven. Ritalin, voor actieve jongetjes, en statines, voor mensen met een wat hoog LDL-cholesterolgehalte, zijn klassieke voorbeelden. Een op elke zeven euro’s aan medicijnen werd enkele jaren geleden besteed aan statines. Dit terwijl statines de sterfte aan andere doodsoorzaken juist bleken te verhogen. Ook Ritalin is met enkele honderden miljoenen per jaar een grote goudmijn voor de farmaceuten. Ik geloof dat door het schrappen van medicijnen voor de genoemde twee zeldzame ziekten rond de 50 miljoen euro bespaard kan worden. Een schijntje vergeleken hiermee.
Lokaal produceren orphan drugs
Ook kan er kritisch gekeken worden naar de vergoedingen die de fabrikanten rekenen. Er zijn gevallen bekend waarbij een medicijn in de VS maar de helft kost van hier. Een stevige onderhandeling, in samenwerking met andere Europese landen, is hierbij een goed idee. Als uiterste redmiddel moet Nederland dit soort medicijnen anders zelf maar gaan fabriceren. Al te veel medelijden hoeven we niet te hebben met de roofzuchtige internationale farma-industrie, en zeker niet met de fabrikant van het Fabry-medicijn, Shire, dat door incompetente bedrijfsvoering grote tekorten aan het medicijn alfa-galactosidase deed ontstaan. Op dit moment zijn er technieken ontwikkeld waarmee een chemische fabriek heel snel nieuwe stoffen kan produceren. Een uitkomst voor de weesgeneesmiddelen die voor de behandelingen van dit soort ziekten nodig zijn. Het kan interessant zijn dit met meerdere landen samen te doen en het zo een internationaal karakter te geven.
Hoogleraar en topambtenaar Lans Bovenberg kwam met het plan om ouderen hun huis op te laten eten om zo de zorg voor gepensioneerden te laten betalen. Een voorstel dat werkelijk smeekt om misbruik. Hoe moet het dan wel?
Vergrijzende bevolking, meer zorg
Uit statistieken weten we dat de behoefte aan zorg van ouderen veel groter is dan die van jongeren[1]; zie ook grafiek. De reden is lichamelijk. Ons lichaam is er op gebouwd rond de veertig jaar mee te gaan, de gemiddelde levensduur van de mens tot relatief kort geleden[2]. Ongeveer rond dit levensjaar zijn de telomeren, de uiteinden van de chromosomen die ons DNA dragen, drastisch ingekort en schakelt ons lichaam in de spaarstand, waardoor er nauwelijks meer celdelingen plaatsvinden.
”]Ook blijken mutaties, die voor een jongvolwassene de kans op overleven en voortplanting vergroten, de kans op overleven na middelbare leeftijd te verkleinen. Aan deze biologische wetmatigheid is alleen door geavanceerde gezondheidszorg te ontkomen. In een bureaucratisch gezondheidszorgsysteem als het Nederlandse, is dit een verweg gelegen ideaal.
Het plan van Bovenberg
Over het algemeen hebben Nederlanders van lage en middelbare leeftijd weinig bezittingen maar wel veel hypotheekschuld. Ouderen hebben doorgaans hun huis afbetaald.
Topambtenaar Lans Bovenberg wil jongeren in staat stellen in plaats van pensioenpremie, hun geld te steken in aflossen van hun hypotheekschuld. Hierdoor ontstaat een spaarvarken dat na de pensionering wordt geslacht. Ouderen verkopen hun huis aan een woningcorporatie en huren het vervolgens terug. Met het vrijgekomen geld kunnen de zorgkosten na het pensioen (gemiddeld 50.000 euro) worden betaald. Er zal dan weinig erfenis overblijven voor de generatie daarna (waar op zich wel wat voor te zeggen is, immers het is niet hun geld).
Misbruik ligt voor de hand
Ouderen die ik spreek vinden dit uiteraard niet een erg goed plan. Om te beginnen introduceert dit een grote bron van onzekerheid. De zorgkosten voor ouderen zijn niet te voorspellen. De ene oudere leidt een gezond en stabiel leven en overlijdt aan een hartaanval; de andere oudere kwijnt jarenlang weg onder peperdure chemotherapie of honderden uren medische zorg. Persoonlijk vind ik dit het belangrijkste bezwaar. Solidariteit op dit punt is essentieel; niemand, enkele geflipte lieden uitgezonderd, kiest vrijwillig voor een ernstige ziekte. Verder zal het ouderen er toe aanzetten op papier niets te bezitten, bijvoorbeeld door een zogeheten trust op de Kaaimaneilanden op te zetten. Een trust is een stichting, die bezittingen beheert. Deze persoon bezit op papier dus niets, maar kan wel volop genieten van zijn ‘eigendom’. Op dit moment is er wereldwijd zo’n 30-35 biljoen (dat is meer dan alle Amerikaanse en Europese staatsschulden bij elkaar) weggestopt op deze manier. Daar gaat dus het nodige bijkomen op deze manier. Ook zullen veel ouderen hun geld proberen op te maken of emigreren.
Hoe kan het dan wel?
Anders dan Bovenberg voorstelt, is het verre van onvermijdelijk dat de zorgkosten extreem stijgen. Op dit moment zijn de zorgkosten ongeveer zeventig miljard euro per jaar, plm. € 4500 per Nederlander of rond de elfduizend euro per huishouden.
Wie om zich heenkijkt ziet al de nodige verklaringen. Peperdure scootmobielen, veel luxueuzer dan de gebruikers zelf doorgaans willen, die ook om de haverklap vervangen worden. Binnen de gezondheidszorg zijn er meer slokops: sommige (lang niet alle) nauwelijks werkzame chemotherapieën, nutteloze, overbetaalde zorgmanagers, bureaucratische ziekenhuizen, om er maar een paar te noemen.
Japan als voorbeeld
Weliswaar scoort het Nederlandse systeem veel beter dan het volkomen disfunctionele Amerikaanse systeem [4], maar in bijvoorbeeld Japan, waar het prijspeil zo’n 15% hoger ligt dan in Nederland, liggen de zorgkosten toch bijna 30% lager dan hier terwijl de prestaties veel beter zijn. In Japan is er één staatsziekenfonds, dat met meedogenloze samoerai-mentaliteit inkoopt en betalen verzekerden 30% eigen risico tot een bepaalde drempel, waarna de staat alles betaalt. Een zeer efficiënt systeem zonder marktwerking dus, dat vermoedelijk de SP zeer zal aanspreken. Wel moet de uitstekende Nederlandse huisartsenzorg behouden blijven. Zo zouden de Nederlandse zorgkosten bijna gehalveerd kunnen worden en kunnen we de vergrijzing makkelijk opvangen zonder een pluk-ze wetgeving voor bejaarde criminelen die de misdaad begaan zo oud te worden.
Sinds 2001 zijn de kosten van zorg in Nederland met 66% gestegen. Dit ondanks de door liberalen veelgeprezen marktwerking. Waarom werkt marktwerking niet in de zorg? Is er een slimmer model denkbaar?
Gezondheidszorg: de spelers
Ruwweg samengevat komen er in de gezondheidszorg de volgende belangengroepen voor. Gebruikers: de ‘klanten’. Hun belang bestaat uit ziektevrij blijven en bij ziekte, een voorspoedige genezing. Dit tegen zo laag mogelijke kosten. Er zijn twee groepen: potentiële gebruikers en gebruikers. Verzorgend personeel: de ‘handen aan het bed’. Hun belang bestaat uit een gegarandeerd en goed inkomen en prettige werkomstandigheden. Ook wil verzorgend personeel zinvol werk doen. Leveranciers: fabrikanten van geneesmiddelen, medische apparatuur, hulpstukken en dergelijke. Hun belang is zoveel mogelijk tegen een zo hoog mogelijke winstmarge verkopen. Betaler: degene die voor de kosten van personeel en leveranciers opdraait. In Cuba is dat de staat, in Nederland de premiebetaler, patiënt (eigen risico) en de staat. In de VS is het de premiebetaler en de patiënt. De betaler wil zo min mogelijk betalen en zeker zijn van het te betalen bedrag.
De Amerikaanse gezondheidszorg is een bureaucratische nachtmerrie, ondanks (of dankzij) de vrije markt. Bron: sp.nl
In de Nederlandse gezondheidszorg komen meer belangengroepen voor: managers/administratief personeel, ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
Het administratieve personeel wil ook een gegarandeerd en goed inkomen en prettige werkomstandigheden, wat zich doorgaans uit in een voortdurende uitdijing van het ‘administratium’.
Ziekenhuizen worden geleid door een uitgebreide bureaucratische staf, waardoor de belangen samenvallen met voornoemde groep.
Zorgverzekeraars, tenslotte, willen continuïteit en winst. Dit kan door de premie te verhogen of door zorgleveranciers af te knijpen.
Wat doet marktwerking?
De theorie achter marktwerking stelt dat iedere deelnemer aan het economische spel (iedere belangengroep, of ‘actor’) een ondernemer is. Ondernemers proberen zo veel mogelijk winst te maken door voor zo laag mogelijke kosten zoveel mogelijk te verkopen tegen een zo hoog mogelijke prijs. Volgens gelovers in de marktwerking is de beste manier om het beste en goedkoopste product of dienst te verkrijgen: concurrentie tussen aanbieders creëren. Dit zal aanbieders, aldus de theorie, prikkelen om zo goedkoop mogelijk te leveren. Immers, ook de afnemers willen zo veel mogelijk waar voor hun geld.
Waarom lopen, ondanks de marktwerking, de kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg enorm uit de hand?
1. Meer bureaucratie
Op dit moment is sprake van een explosie aan bureaucratie in de Nederlandse gezondheidszorg. Niet alleen werken er in de Nederlandse gezondheidszorg veel fulltime bureaucraten, rond de 25% van alle personeel, ook houden deze bureaucraten de overige 75% van het personeel een belangrijk deel van hun tijd bezig met allerlei administratieve rompslomp. Een huisarts, bijvoorbeeld, is volgens de huisartsenvereniging LHV 26 uur per week bezig met administratieve handelingen. Dat is meer dan de helft van de werkweek. Nu hebben huisartsen weliswaar een belangrijke coördinerende taak, die de nodige regeldruk met zich meebrengt, maar ook bij andere medisch personeel is sprake van veel bureaucratie. Er bestaat bij het uitvoerende personeel in de gezondheidszorg daarover grote en terechte woede, die zich kort geleden uitte in een protestactie van fysiotherapeuten. We kunnen denk ik concluderen dat alleen al de toegenomen bureaucratie verantwoordelijk is voor een derde van de zorgkosten.
2. Perverse prikkels.
Het tegenwoordige systeem is, laten we het maar voorzichtig uitdrukken, wat minder elegant gestructureerd. Zo worden medisch specialisten betaald per verrichting. Echter: medisch specialisten zijn vaak ook degenen die de diagnose bij de patiënt stellen. Het gevolg is dat specialisten een prikkel hebben om voor een onnodige behandeling te kiezen, waar helaas door een minderheid misbruik van wordt gemaakt. Dit wordt dan weer tegengegaan door extra bureaucratie: een typisch voorbeeld van Kurieren am Symptom. Het is slimmer medisch specialisten in vaste dienst te nemen tegen een redelijk, geen exorbitant hoog salaris, bijvoorbeeld op Belgisch niveau, waardoor je controleurs uitspaart en voor de specialisten de medische noodzaak weer leidend maakt. Rijk worden is prima, alleen is de gezondheidszorg daar een wat minder geëigende plaats voor. Om de wildgroei aan ligdagen en behandelingen tegen te gaan, legde de overheid ziekenhuizen een maximaal aantal behandelingen per jaar op. Is een ziekenhuis daar bijvoorbeeld halverwege november doorheen, dan moet de operatiekamer op slot – of het ziekenhuis moet op eigen kosten gaan behandelen, waar het uiteraard geen trek in heeft. Ook deze perverse prikkel kan worden tegengegaan door ziekenhuizen te nationaliseren (het zijn nu vaak ondoorzichtige stichtingen) en enkele te privatiseren.
3. Kunstmatige tekorten.
De bestbetaalde beroepen in de gezondheidszorg kennen een numerus fixus. Het gevolg is dat er een kunstmatig tekort aan artsen ontstaat, waardoor tarieven gaan stijgen. Een voorbeeld van penny wise, pound foolish. Het tekort aan tandartsen maakt tandheelkunde bijvoorbeeld het best betaalde WO-beroep voor starters. Een recent voorstel van het kabinet om de numerus fixus af te schaffen lost dit op.
4. Teveel veranderingen.
Bureaucratische systemen moeten, leert de Wet van Parkinson, geregeld gesnoeid worden omdat anders het aantal bureaucraten elk jaar toeneemt. Toch zijn voortdurende veranderingen ook nadelig. Werkenden moeten veel tijd stoppen in het vertrouwd raken met nieuwe procedures (leercurve) waardoor ze minder effectief werken. Vereenvoudiging en minder bureaucratie moeten dit op kunnen lossen. Een eenvoudig systeem is minder onderhoudsgevoelig dan een ingewikkelde organisatie. 5. Veeleisende patiënten.
Patiënten vragen vaak om behandelingen waarvan het nut nauwelijks tot niet aangetoond is en het nut in geen verhouding staat tot de kosten. Dat is logisch; patiënten hoeven boven het eigen risico niet te betalen voor behandeling en medicijnen. In sommige gevallen zitten artsen er echter wel degelijk vierkant naast. Daarom denk ik dat de basiszorg in staatsziekenhuizen moet worden aangeboden en dat met nieuwe, specialistische behandelingen kan worden geëxperimenteerd in academische of private ziekenhuizen. Ook moeten er privé-diagnosecentra komen waar patiënten – voor een deel, bijvoorbeeld de helft, op eigen kosten – een second opinion kunnen aanvragen of een medsich onderzoek kunnen laten doen. Hiervoor zouden deze diagnosecentra bijvoorbeeld in avond en weekend stilstaande dure medische apparatuur kunnen huren van ziekenhuizen. Voor zeldzame aandoeningen moeten er internationale expertisecentra komen.
Ongeveer de helft tot viervijfde van alle mensen in de Angelsaksische wereld (in Nederland rond de helft) is besmet met het cytomegalovirus (CMV), dat de voorraad nog niet geprogrammeerde T-cellen uitput. Dit heeft vooral vervelende gevolgen voor oudere mensen, die nauwelijks meer over T-cellen beschikken en daardoor hun weerstand tegen nieuwe infectieziekten verliezen. Gelukkig hebben medisch onderzoekers nu een doorbraak bereikt.
CMV veroorzaakt overal in het lichaam schade door cellen te verwoesten. Hierbij vormen zich de karakteristieke megalocyten ('zeer grote cellen'). Bron: Wikimedia Commons
Massaal voorkomend, doortrapt virus Cytomegalovirus (CMV) is een virus uit de herpesfamilie dat bij meer dan de helft van alle mensen voorkomt. In de twintigste eeuw werd aangenomen dat dit virus bij volwassenen, aidspatiënten dan uitgezonderd, weinig kwaad kan. Ondertussen weten wel beter. Bij kinderen kan het doofheid veroorzaken, bij volwassenen vermoeidheid en als de patiënt ook is geïnfecteerd met HIV, blindheid. Dit blijkt nog maar het topje van de ijsberg te zijn. CMV is namelijk in staat het immuunsysteem te misleiden. Bij elke nieuwe CMV-aanval herkent het immuunsysteem het virus niet meer, waardoor er een nieuwe lading T-cellen moet worden geprogrammeerd. Het gevolg is dat bij sommige patiënten tot veertig procent van alle T-cellen is geprogrammeerd om een CMV variant te herkennen, waardoor de voorraad nog niet geprogrammeerde T-cellen ernstig uitgeput raakt. Hierdoor verzwakt het de weerstand sterk, waardoor onder andere hersentumoren harder gaan groeien. Ook de algemene lichamelijke conditie gaat achteruit, onder meer omdat het virus de wanden van bloedvaten aantast en zo artheriosclerose veroorzaakt. Het gevolg van het verzwakken van de weerstand en antaten van het lichaam is is dat de levensduur van iemand met een CMV-besmetting gemiddeld vier jaar korter is dan die van niet-besmette personen, stelde de Britse onderzoeker Paul Moss in een epidemiologisch onderzoek vast. Ook laat het de hersenen sneller aftakelen. Een CMV-infectie blijft het leven lang aanwezig.
Anti-herpesmiddel beschermt muizen
In een dierproef besmette Moss een groep zes weken oude muizen met CMV. Toen deze groep een half jaar oud was, naar muizennormen volwassen dus, was hun aantal T-immuuncellen sterk gedaald, zoals gebruikelijk bij CMV. Na behandeling met een anti-herpesmiddel steeg het aantal immuuncellen weer tot in de buurt van dat van gezonde muizen. Een besmetting met een influenzavirus bleek bij deze muizen veel minder ingrijpend: de muizen namen minder in gewicht af. Moss plant nu een proef, waarbij met CMV besmette patiënten van boven de 65 gedurende een lange periode behandeld worden met het anti-herpesmiddel.
Idee voor de Nederlandse gezondheidszorg?
Voor een farmabedrijf is de gedachte aan miljoenen mensen die langdurig een bepaald medicijn innemen uiteraard om te watertanden. Aan de andere kant is de enorme gezondheidimpact die dit virus heeft – vier jaar kortere levensduur, in slechte gezondheid – reden genoeg om dit medicijn massaal in te voeren. Dit virus komt veel meer voor bij de onderklasse dan bij de elite, wat ook mede het verschil in levensduur zou kunnen verklaren. Hoe langer mensen gezond en helder blijven, hoe prettiger hun leven en hoe lager de behoefte aan schaarse zorg.
Omdat het hier om een werkelijk enorm volume zal gaan van een al bestaand medicijn, waarschijnlijk zullen honderden miljoenen mensen dit medicijn gaan gebruiken, kunnen de productiekosten sterk gedrukt worden. Dit kan wel eens een heel grote positieve impact op de gezondheidszorg geven: allerlei peperdure medicijnen die voor symptoombestrijding worden gebruikt, zoals statines, kunnen sterk teruggebracht of stopgezet worden. Gesteld uiteraard dat de klinische proef van Moss inderdaad resultaat oplevert, wat altijd afwachten is. Muizen verschillen namelijk nogal van mensen. Het mooiste zou uiteraard een vaccin tegen dit doortrapte virus zijn, maar omdat de eiwitmantel heel snel muteert, de reden dat net als bij HIV ons afweerstelsel wordt misleid, moet hiervoor een heel andere strategie worden gevolgd dan tot nu toe bij vaccinontwikkeling. Tot die tijd lijkt antivirale therapie het beste alternatief.
Kandidaat-voorzitter van de PvdA, Ronald Plasterk, wil de ziekenfondsen afschaffen en alle medische behandelingen voortaan door de overheid laten betalen. Dit in ruil voor belastingverhoging, uiteraard. Wat zijn de voors en tegens van dit idee?
Waarom zijn er meerdere ziekenfondsen?
In het Nederlandse ziektenkostensysteem zijn alle onderdanen van de majesteit verplicht verzekerd. Wel mogen ze kiezen bij welke ziektenkostenverzekeraar ze zich willen verzekeren. Elke ziektenkostenverzekeraar biedt een vast basispakket aan, voor een prijs tussen de zeventig en honderdtien euro per maand, en een variabel aanvullend pakket. (De basispakketten verschillen op twee punten: al dan niet vrije behandelaarkeuze en de hoogte van het eigen risico; een hoog eigen risico en geen vrije behandelaarskeuze levert de scherpste premies).
De Cubaanse gezondheidszorg, door de staat, is gemiddeld beter dan die in noorderbuur VS. Maar weinig Amerikanen kunnen zich de goede, maar extreem dure, Amerikaanse behandelingen veroorloven. Bron afbeelding: Tulane University
Gezondheidszorg is echter duur. Een gezin geeft voor ziektenkostenverzekeringen al gauw twee- tot driehonderd euro per maand uit, plus de van het loon afgehouden AWBZ-premie (rond de 150 tot 300 euro per werkende bruto per maand). Als de fiscus niet bij zou springen met de zogeheten zorgtoeslag, zou dat voor lagere inkomens rampzalig uitpakken.
Goedkopere zorg door slimmer inkopen
De ziekenfondsen concurreren met elkaar op prijs voor het basispakket. Om premiekortingen terug te kunnen verdienen, moeten ze beknibbelen op de inkoopkosten van de zorg. Dit uiteraard tot woede van ziekenhuizen en specialisten. Allerlei creatieve methoden zijn de afgelopen jaren al uitgeprobeerd: bijvoorbeeld dure en incompetente behandelaars verbannen, dat scheelt namelijk hoge vervolgbehandelkosten.
Ook goed werkt als het ziekenfonds zelf (of via een goedkope internetapotheek) de medicijnen verstrekt (scheelt apotheekkosten) of het klantenbestand stimuleren tot een gezond leefpatroon. Dit laatste is lastig: klanten kunnen makkelijk overstappen, dus veel investeren in klanten kan niet.
Wie wel eens in een ziekenhuis komt, als patiënt of als vriend(in) van een patiënt, zal het niet ontgaan zijn dat de kwaliteit van verschillende ziekenhuizen nogal uiteen loopt. In het ene ziekenhuis – de IJsselmeerziekenhuizen, vestiging Almere, was een berucht voorbeeld – zorgt een incompetente bedrijfsvoering voor slechte zorg en hoge kosten, het andere ziekenhuis is in staat ondanks een karig budget toch goede zorg te leveren. Op zich dus niet zo’n gek idee.
Ethische argumenten voor een staatsziekenfonds
Gezondheidskosten zijn extreem hoog, onvoorspelbaar en onvermijdbaar. Niemand heeft gekozen voor het lichaam waarin hij of zij leeft, toch brengt dit een groter of kleiner risico op ziekten met zich mee. Er is daarom het nodige voor te zeggen om onvermijdbare kosten zoals gezondheidskosten geheel door de overheid te laten dragen.
Voordelen van een staatsziekenfonds
Als alle ziekenfondsen in Nederland vervangen zouden worden door een staatsziekenfonds, zou dit veel administratie schelen. Beleidsmanagers voor marktpositionering of commerciëlen om dure reclamecampagnes op te zetten zijn niet meer nodig. Ook hoeven dezelfde werkzaamheden niet voor elk ziekenfonds herhaald te worden. Ook wordt het zo lonend om geld in preventie te steken: immers als een verzekerde door gezonder leven minder vaak ziek wordt, komt dat direct het staatsziekenfonds ten goede. De macht van de staatsinkopers wordt enorm. Een ziekenhuis dat prutswerk levert of te hoge tarieven hanteert, kan de tent wel sluiten, waardoor het snel afgelopen is met wantoestanden.
En nadelen
Nadelen zijn er ook. In tegensteling tot een ziekenfonds is de overheid een politiek orgaan. Lobbyorganisaties van werkenden in de gezondheidszorg kunnen (en zullen) de overheid onder druk zetten om gunstiger werkvoorwaarden af te dwingen, of farmaceuten kunnen lobbyen om behandelingen vergoed te laten krijgen die eigenlijk helemaal niet werken. Dat doen farmaceuten nu al, getuige de woekerwinsten die ze met “noodzakelijke” verplichte vacccinaties als griep of anti-HPV hebben behaald. Ook neemt de keuzevrijheid van verzekerden drastisch af. De een zweert bij homeopathie, de ander ziet het als verdund water. De een wil een karig basispakket, de ander wil dat alle denkbare zorgkosten verzekerd zijn. Nu zijn er gespecialiseerde polissen voor al deze groepen en meer. Met het nieuwe plan niet meer. Kortom: over deze bezwaren zal grondig nagedacht moeten worden.
De mobiele telefoon is alomtegenwoordig in Kenia, zelfs in de armste dorpen. Een groepje Keniaanse programmeurs en ondernemers ontwikkelt nu baanbrekende medische toepassingen – voor een fractie van de prijs van buitenlandse bedrijven.
De mobiele telefoon is niet meer weg te denken uit het leven van de meeste Kenianen, waronder deze Maasai. Bron: University of British Columbia
Student verbetert gezondheidszorg
Erick Njenga, a 21 jaar oude student bedrijfsinformatica aan Nairobi’s Strathmore University, ontwikkelde met drie studiegenoten in 2011 een programma dat duizenden Keniaanse gezondheidswerkers op hun mobiele telefoon kunnen gebruiken om infectieziekten te rapporteren en hun verspreiding te volgen. Dit vlak voordat de overheid een veelvoud wilde betalen voor wat ze nu aan Njenga betalen. Njenga’s succes staat niet op zichzelf. Hij is één van de vele technisch begaafde Keniaanse IT-ondernemers, die op dit moment verantwoordelijk is voor een explosie van hoogwaardige IT-producten. Njenga’s applicatie bijvoorbeeld, waarmee de verspreiding van HIV in kaart kan worden gebracht en zo met preventie kan worden gestopt, is letterlijk van levensbelang voor het land, waar vier procent seropositief is. Ook tuberculose en malaria eisen per jaar duizenden doden.
Gepeperde offerte
In 2010 drong bij de Keniaanse overheid door dat het toenmalige systeem – handgeschreven rapporten en SMS’jes – hopeloos inadequaat was. Rapporten van de vijfduizend lokale klinieken werden eerst in regionale centra bijeengebracht en vervolgens met de hand ingevoerd in het centrale kantoor in Nairobi. Hierdoor waren er vertragingen van weken tot maanden – met dodelijke gevolgen.
Er werd een offerte opgevraagd aan de Indiase telecomreus Bharti Airtel. Het bedrijf stelde voor om tienduizenden dollars aan speciale mobiele telefoons en SIM-kaarten te besteden en nog 300 000 dollar om de applicatie te ontwikkelen. Totale kosten: 1,9 miljoen dollar. Ook moest gebruik worden gemaakt van het netwerk van Bharti.
Studenten bieden uitkomst Om die reden – lock-in op het netwerk van Bharti – blokkeerde de Keniaanse procureur-generaal de deal. Via een Amerikaanse hulporganisatie werd contact gelegd met studenten van de universiteit met de vraag of zij niets iets beters konden programmeren.
Daar voelden ze wel wat voor. De studenten brachten enkele dagen door in het Keniaanse ministerie van Gezondheidszorg, waarbij ze het hele proces leerden kennen. Vervolgens programmeerden Njenga en zijn groep een robuuste webapplicatie die ook op simpele toestellen kon worden gebruikt, onafhankelijk van de mobiele telecommaatschappij. Ook verbeterden ze de database, zodat deze naadloos geïntegreerd kon worden met invoer met mobieltjes.
Zomer 2011 was het systeem al gebruiksklaar. De studenten werkten daarna aan een SMS interface, zodat ook met zeer primitieve toestellen statistieken door konden worden gegeven. Ook werken ze nu aan een medicijn-managementssysteem, zodat medicijnen op dit klinieken terecht komen waar ze nodig zijn. Dit alles voor slechts enkele duizenden euro.
De ontdekking van stamcellen in menselijke ovaria wijst erop dat nieuwe eicellen ook tijdens het leven worden geproduceerd. Dit betekent dat het in principe mogelijk is in de middellange toekomst ook oudere vrouwen kinderen te laten krijgen.
Een zaadcel bevrucht een eicel. Bij oudere vrouwen gaat dit moeizamer. Biologieles klopt niet
Tot dusver werd gedacht (en ook op biologieles geleerd) dat vrouwelijke zoogdieren met een beperkt aantal eicellen worden geboren. Medisch onderzoeker Jonathan Tilly toonde in ieder geval in muizen aan dat dat onzin is. In 2004 ontdekte hij stamcellen voor eicellen in de eierstokken van muizen. De verrassende ontdekking volgde toen Jonathan Tilly en zijn team het aantal oöcyten – cellen die zich uiteindelijk ontwikkelen tot vruchtbare eicellen – in de eierstok telden. Omdat het aantal oöcyten gedurende het leven sterk daalt, werd aangenomen dat deze cellen voortdurend afstierven zonder aangevuld te worden. Een probleem: er bleken drie keer zoveel cellen af te sterven als daadwerkelijk verdwenen. Er is maar één zinnige verklaring: klaarblijkelijk maakte het ovarium van de muis nog steeds eicellen aan. Inderdaad leverde vervolgonderzoek op dat er bij muizen stamcellen bestaan, die ook op latere leeftijd nog eicellen aanmaken.
Zoals wel vaker als er onorthodoxe resultaten worden geboekt, was de kritiek op Tilly en zijn team niet van de lucht. Niet afgeschikt besloten ze door te gaan met hun onderzoek, deze keer in de eierstokken van mensen. Saitama Medical University in Japan leverde een aantal afgestane eierstokken, afkomstig van vrouwen die van geslacht veranderden.
Eicellen beschikken over een eiwit dat alleen bij deze soort cellen voordat ze rijpen voorkomt. Het team ging op zoek naar deze cellen met een fluorescerende stof die zich bindt aan dit eiwit. Als volgende stap bouwden ze een gen in dat deze cellen groen deed oplichten. Toen de groep hun lichtgevende cellen terugplaatste in een stukje menselijk eierstokweefsel in een muis, ontdekten ze dat de cellen zich vermenigvuldigden en nieuwe onrijpe eicellen vormden. Volgens vruchtbaarheidsonderzoekers zou dit wel eens dé oplossing kunnen zijn voor oudere vrouwen die toch nog kinderen willen krijgen. Ook betekent meer eicellen, dat de menopause wordt uitgesteld.
Moeder krijgt na kijkoperatie miljoen kinderen Volgens Tilly kan deze behandeling uitstekend worden gebruikt om eicellen voor in-vitro fertilisatie te oogsten. Muizen zijn te klein om daar rijpe menselijke eicellen in te laten ontwikkelen, maar in andere dragers kunnen de eicellen wel rijpen. Collega Evelyn Telfer van de universiteit van Edinburgh in Schotland heeft een manier uitgewerkt om vroege oocyten tot een gevorderder ontwikkelingsstadium buiten een lichaam te laten rijpen en zal Tilly hiermee helpen. Op dit moment moet een eiceldonor een zware hormoonkuur ondergaan, waarna de eieren operatief worden geoogst – gemiddeld zeven eicellen per behandeling. Met deze nieuwe techniek is een kijkoperatie voldoende. Een stukje weefsel van drie millimeter is voldoende om honderd stamcellen te oogsten, waaruit een miljoen eicellen kan worden gekweekt.
Eicellen verjongen
Embryo’s uit oudere eicellen bevatten veel genetische fouten. De reden, vermoeden veel celbiologen: de mitochondrieën in een oudere eicel zijn afgetakeld en kunnen minder energie leveren. In experimenten werden zaadcellen plus celplasma van een jonge eicel in een oude eicel geïnjecteerd. Hoewel het aantal zwangerschappen extreem hoog was, hadden twee van de zeventien kinderen het syndroom van Down. Reden om deze experimenten stop te zetten. Tilly denkt dat hij dit probleem kan voorkomen door de eigen mitochondria van de donor uit eicelstamcellen te halen. Later dit jaar starten de experimenten.
Eicellen kankervrij maken
Op dit moment worden van vrouwen die chemotherapie ondergaan, van tevoren eicellen ingevroren. Dit heeft als risico dat tumorcellen meeliften. Als alleen onrijpe eicellen worden overgezet, wordt geen eierstokweefsel maar alleen een embryo teruggeplaatst, waardoor dat risico verdwijnt.
Geen doorgedraaide science-fiction fantasie maar de praktijk. Op enkele Amerikaanse universiteiten wordt nu gewerkt aan technieken om menselijek organen te printen. In deze video wordt het printen van een orgaan voor een proefdier getoond. De printkop bevat cellen en stoffen om de celmatrix op zijn plaats te houden.
Als deze ontwikkeling doorzet en succes heeft, hoeven we niet meer aan lijkenpikkerij, pardon, donortransplantatie te doen. Dit kan vele duizenden mensenlevens redden. Het kan ook interessant zijn om een slecht functionerende lever of nier te vervangen door een splinternieuw exemplaar. Waarschijnlijk kan deze techniek ook toegepast worden voor kunstvlees. Dat zou veel dierenleed en milieuvervuiling schelen.
![De zorgkosten stijgen snel na het 65e levensjaar. Bron: RIVM [1]](https://www.visionair.nl/wp-content/uploads/2012/07/zorgkosten-2005.gif)
